化“危”为“机”，加快推动血管外科创新发展(4)

由中国研究型医院学会血管医学专业委员会、中国医疗器械行业协会血管器械分会主办，解放军总医院第一医学中心血管外科承办的第五届血管创新论坛（VINNOVA），5月16日至17日在线成功举办， 论坛共安排了50 多个学术专场和380 多个讲题，与会专家深入交流了国内外血管外科各领域的最新研究成果和进展，并就加快推动我国血管外科医学创新发展建言献策。首都医科大学附属北京安贞医院血管外科主任陈忠教授说，血管外科是一门年轻而有活力的学科，进入21 世纪以来，血管外科理念不断更新，新技术不断涌现，特别是近20年来， 血管外科治疗技术进展迅速，在多种复杂血管疾病治疗方面诞生了许多新理念、新技术、新药品， 取得了良好的临床疗效。陈忠教授指出，尽管血管外科取得了令人瞩目的成就，但仍有大量治疗难题亟待解决，血管外科发展既面临挑战也充满机遇，需要临床医师不断进取， 产学研形成合力，共同推动我国血管外科发展壮大。陈忠教授主持学术会议疫情下的“危”与“机”陈忠教授在题为“新型冠状病毒疫情危机下中国血管外科的‘危’与‘机’”的主题报告中说，新冠肺炎疫情的暴发犹如给全球经济踩了一脚急刹车，导致全球范围内经济停滞，同时疫情也改变了世界经济发展的“行车”轨迹，全球范围内的生产和生活秩序被打乱。此次疫情带来的危机将对未来各国产业发展产生极大的甚至是根本性的影响，由此连带着也必然给医疗行业发展带来巨大的影响，尤其是对医疗器械、医疗耗材制造业的冲击将成为必然。血管外科作为高度依赖医疗器械和耗材的“一员”注定也要受到冲击，这是必须要面对的“危机”。陈忠教授说，“危机”包含着“危险”和“机遇”两个方面的内容，既有危害深重的一面，也有良机潜伏的另一面， 往往“危” 有多深，“机”就有多大，“危”与“机”并存，因此应当学会化“危”为“机”，做到危中寻机、危中创机。 首先要正确认识当前所面临的危险和机遇，中国面临的“危”包括：从目前全球形势来看由于贸易壁垒导致的高科技产品引进、研发、生产将受到限制；由于价值观不同和相互间信任危机导致的各种交流受限，中国学者的文章、专利、产品甚至出国开会、 进修、 学习等都会受到限制。中国面临的“机”在于：贸易壁垒将进一步激发中国学者研发创新的积极性和上进心，国家也将会进一步加大对国产原研产品的投资力度和政策支持，给中国医学原始创新产品更大的国内发展空间。陈忠教授特别强调要正视我国血管外科的优势与劣势。 我们的优势是中国患者基数庞大，手术实践机会多， 临床科研平台广，通过二三十年的努力已经有了一支不可小觑的临床和科研队伍，国家也出台了越来越多的各种支持科研原创的政策；而我们的劣势是在高端科技产品、 高等教育基础、临床治疗、专科医师培训体制、医疗数据库、患者随访机制以及慢病早期预防和干预体制的建立等方面，较发达国家均存在一定差距。陈忠教授坦言，中国血管外科的真实世界是患者多、医师少，尽管国内患者基数巨大， 但诊断和入院治疗的比例还比较低， 很多患者还未能得到良好的诊治， 而在接受治疗的患者中达到根治的比例较低。患者对血管病的认知还处在初级阶段甚至不了解； 各地区各医院对血管外科的认知和重视程度差异迥然； 少数大型中心医院的技术设备先进，已接近世界先进水平，但众多基层医院诊治水平较大型医院存在明显差距。 血管外科学科还比较弱小， 队伍急需壮大， 由于学科分科细，不同科室间治疗差异少，相互间竞争激烈。缺乏统一的大数据库，没有完整的质量监控体系， 缺乏规范化的培训准入制度和学科建设等，都是血管外科发展所面临的挑战。另外，医疗保险体制要求医院降源节流，医疗器械和耗材成本年年升高、医保覆盖范围有限、家庭经济条件差等因素也制约了部分患者就医。 DRG 入组和单病种收费是医保大力推广的收费模式，这种医保体制是希望用最低的费用取得有效的合理治疗，针对血管外科器械和耗材的高消费，如何通过降低成本和费用来满足大多数患者的需求是必须要考虑和解决的问题。 陈忠教授表示，面对诸多挑战和难题，血管外科要通过加强宣传、不断创新、学科合作等努力铸就中国血管外科的美好未来。规范颈动脉疾病治疗陈忠教授说，脑卒中是颈动脉疾病的主要严重并发症之一，脑卒中轻则残疾，重则致命，颈动脉疾病治疗涉及多个学科，治疗与防控并未统一。陈忠教授介绍，常见的颈动脉疾病包括颈动脉粥样硬化性狭窄，该病也是导致缺血性脑卒中的主要原因之一；颈动脉炎性病变如大动脉炎，会导致大动脉管腔狭窄甚至闭塞，直接影响脑供血；颈动脉体瘤， 严重者可粘连包裹颈动脉；其他累及弓上动脉的病变还有主动脉弓部动脉瘤/夹层、 颈动脉创伤、累及颈动脉的恶性肿瘤、感染和医源性血管损伤等。 目前，介入治疗和手术治疗是血管外科治疗颈动脉疾病的两大手段，尽管近年来微创技术发展迅速，但开放手术对于颈动脉疾病治疗仍是不可或缺的，手术切除是多数颈动脉疾病的首选治疗方法。如颈动脉内膜剥脱术（CEA）是颈动脉狭窄首选的手术治疗方法，为金标准。 中华医学会外科学分会血管外科学组也在指南中推荐， 患者术前的相关检查综合评估为颈动脉严重长段钙化、 腔内方法无法到达的病变、不稳定斑块的患者应倾向于CEA 治疗。 颈动脉体瘤是少见的化学感受器肿瘤，也称副神经节瘤，起源于颈动脉体，其在头颈部疾病的发病率约为1/30 000，其中颈动脉体瘤占65%，手术切除是首选的治疗方法。大动脉炎长段闭塞、 特殊血管损伤、肿瘤相关颈动脉疾病等其他血管疾病，可以使用颈动脉人工血管移植术等方法治疗，目的是解决颈动脉供血问题。陈忠教授说，目前临床诸多学科都在开展颈动脉疾病治疗，但多学科的治疗与防控并未达到统一，在治疗原则、 治疗时机的把握、治疗方法的选择以及如何做好各级防控等方面都存在一些有待解决的问题。 例如短暂性脑缺血发作（TIA） 和急性缺血性脑卒中的治疗时机问题，如果选择急性缺血性脑卒中急性期开展CEA 或颈动脉腔内支架术（CAS），则易导致转变为出血性脑卒中， 增加死亡风险，因此急性期药物治疗是合理的选择。一般认为急性缺血性脑卒中在发病至少6 周后手术才较为安全，当然这也要视脑卒中范围和严重程度而定。TIA 发作后2 周左右为最佳手术时机，但对于近期出现TIA症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块者可推荐选择2 周内手术。陈忠教授介绍，重度颈动脉狭窄患者治疗时机把握的原则是，狭窄直径小于1 mm 者，在积极抗血小板、抗凝的基础上尽快收入院干预治疗。不同颈动脉狭窄程度对血流动力学影响不同，当狭窄率超过70%～75%并有缺血表现时， 应采用外科干预治疗；狭窄率≥50%并有靶器官梗塞证据时，采用外科干预治疗。狭窄率＜70%的无症状者，建议抗血小板和降脂药物治疗。不同颈动脉斑块性质决定了进一步干预治疗方式的选择， 不稳定斑块、斑块内出血、重度下肢闭塞病变、解剖形态异常等需采用CEA，稳定斑块、近颅病变可采用CAS。此外，颈总动脉长段闭塞是选择腔内治疗还是复合手术，还是搭桥手术，合并冠心病的颈动脉狭窄治疗，是先治疗冠状动脉疾病还是先治疗颈动脉疾病等问题，都有待建立诊疗规范、专家共识或者临床指南。陈忠教授再次呼吁，中国血管外科发展要加强多学科密切协作，发挥各自优势，相互借鉴，互相学习，共同提高。 血管外科的学科建设发展之路是创建独立的血管外科专科体系，即独立专科、学科名录和学会二级机构。通过制定多学科共同认可和愿意遵守的诊疗规范、专家共识和临床指南实现血管疾病的规范化诊疗。要加强术后随访， 积累更多的循证医学证据，建立全国统一的血管外科临床数据库和行之有效的质量监督控制体系，达到全国不同地区和不同层级医院治疗水平的整齐划一，同时要发挥好权威学会、权威医院、权威专家的引领作用。加强专科规范化培训陈忠教授介绍，专科医师培训和准入是在住院医师规范化培训的基础上进行的专科专业的进一步规范化培训，一般为2～3年，最终通过标准化考核合格后给予专科入门资质证明。开展专科医师培训和准入的目的是为了规范学科建设，促进学科发展，提升学科影响力，尽快与国际接轨。 但目前我国从事血管外科专业的科室归属多样化，包括血管外科、胸心外科、普外科、神经外科、介入科等，不同医院不同科室学术水平参差不齐，发展速度快慢不等，诊疗标准缺乏统一，技术操作不够规范。 对于刚刚毕业走出校门的医学生，我国现在已经有了相对成熟的内、外、妇、儿等大专科住院医师规范化培训制度，但对于像血管外科这样的二三级学科还没有形成规范化培训制度体系，医师培养仅局限于各级医院的自身培养或到上级医院进修学习。 陈忠教授强调，当前血管外科治疗覆盖疾病范围越来越广，各地发展尚不均衡，从业人员越来越多，水平参差不齐。 随着临床技术的日渐成熟，亟待提高规范化诊疗水平，加强血管外科专科医师培训和准入对于促进我国血管外科创新发展具有重要的现实意义。陈忠教授认为，未来血管外科专科医师培训的难点之一是开放手术。 开放手术涉及很多疾病，包括颈动脉硬化性狭窄、 颈动脉体瘤、A 型主动脉夹层、 感染性动脉瘤、下腔静脉平滑肌瘤、后腹膜肿瘤、跨关节区域的血管病变、反复腔内治疗失败的血管疾病、透析用动静脉通路建立、特别复杂的胸腹主动脉瘤、 特别巨大的血管瘤、对造影剂高度过敏的各类血管疾病等，因此，血管外科专科医师培训应重视开放手术的同步培训。陈忠教授指出，中国与其他国家国情不同，因此专科医师的培训体制也不同。我国血管外科起步较晚，专科医师培训和准入尚处于尝试阶段，存在易同步专业知识和专业技能，难同步人文心理和人际沟通，表现在临床上更重视对血管疾病的处理和技能的培训，而容易忽视对患者的人文关怀。 因此，在血管外科等专科医师培训中应在提倡疾病治疗的同时关注患者心理疏导，加强对临床医师的社会人文与综合能力培养。专科医师培训的目的在于让更多的年轻医师了解和喜欢血管外科专业，培养他们的临床科研能力，为不同等级医院和不同地区培养合适当地需要的专科医师。通过专科医师培训激发他们的好奇心，激励年轻医师的钻研与创新热情，立足中国，放眼世界，通过扩大与先进国家的交流进一步提升专业能力和学科水平。血管外科未来发展方向在谈到我国血管外科未来发展方向时，陈忠教授提出以下三点：一、从心血管发病的高危因素来看，我国居民高血压、糖尿病、代谢综合征等慢病的整体发病率逐年增高，尚未出现下降的拐点。分析过去十年中国和美国的心血管流行病学情况可以发现，我国心脑血管病变的发病趋势正逐年向欧美发达国家接近，但相比中国巨大的人口数量，我国患者的入院治疗率、各类动静脉血管手术量远不及欧美发达国家，不能满足患者巨大的治疗需求，因此我国血管外科的诊疗规模将继续扩大，与国际临床治疗水平相比，还有很大的发展潜力和空间。二、在当今信息化飞速发展的时代尤其是即将到来的5G 时代，云平台大数据的建立至关重要，5G 一定将极大地使医学界产生革命性的变革与发展。 目前美国、日本、欧洲等均建有基于保险体制和国家医疗制度下完善的血管外科数据库，而我国尽管已建立了比较完整的心梗、脑梗、癌症等病例数据库，但仍缺少血管外科相关数据库。 当前，医疗行业循证医学证据的积累， 流行病学数据的调查，临床数据的快速收集、 分析和总结等， 都将依赖于大数据平台的建立，大数据无疑将成为未来指导和提升临床医师工作的重要手段。血管外科医师借助大数据平台能够更加规范、 有序地开展大动脉、胸主动脉、腹主动脉等疾病的诊疗工作。在国家卫健委脑卒中防治办公室的带领下，我国已建立了颈动脉狭窄性疾病数据平台，全国有关颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术的相关诊疗信息都在平台上查询。其他血管疾病虽然各个医院或不同区域都建立了相应数据平台，但尚未形成全国统一的大数据平台，未来在下肢缺血、静脉血栓栓塞症（VTE）等领域也都需要建立大数据平台。 陈忠教授表示，希望通过大数据平台的建立能够真正为广大临床医师在血管外科疾病的统一管理、 提高随访准确性、积累循证医学证据和医学普及等方面提供更有效的帮助。三、目前中国的血管外科已积累了对肺动脉栓塞、 肺动静脉瘘、下肢深静脉血栓、 颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、锁骨下动脉狭窄、主动脉狭窄等疾病的治疗经验，未来血管外科的方向将集中于主动脉弓部病变、颈静脉肝内门胫静脉分流术（TIPS）、前列腺增生、静脉曲张、输液港、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、半永久透析管等，甚至扩展到颅内血管和心脏瓣膜领域， 因此血管外科要加强与各科室各专业间的合作， 进一步拓展治疗领域。 血管外科未来还有很大的发展空间，发展重点方向是临床技术、科研创新、学科建设和人才培养，血管外科临床技术发展之路是从当前的巨创到微创，最后争取走向无创。陈忠教授最后说，血管外科是一门极具活力和创新的学科，创新说起来容易做起来很难，需要有更多的创新思维和创新行动。希望有更多的人无论是工程师还是医务人员，都能够更多地关注和加入到血管外科创新中来。新冠肺炎疫情无疑将在很大程度上改变中国乃至世界的医疗产业格局，这就要求中国学者要以更快的速度，加倍的努力做好创新， 团结协作应对挑战，共同携手，脚踏实地，一步一个脚印地将我国血管疾病诊疗事业发展推向一个新的高峰。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》 网址: http://www.xxgwkzz.cn/qikandaodu/2021/0214/582.html