CBL教学法在血管外科住院医师规范化教学培训实(3)

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1 研究背景血管外科在大外科的整体教学中所占比重很少，在住院医师规范化培训周期中，血管外科的培训时间只有1个月。如何在这么短的时间内完成教学任务，并抓住住院医师很可能一生中仅有的接触血管外科的机会，尽可能多地让住院医师接触和了解与各科都密切相关并且危害很大的血管外科疾病，对带教老师来说是一项挑战。CBL是以病例为基础的教学方法，该教学法在欧美已经广泛应用并融入于临床医学院的日常教学实践之中[1]。借鉴国外成功的教学经验，国内许多临床医学院于近几年开始采用CBL教学法，并取得了非常好的教学效果[2，3]。笔者从事血管外科住院医师带教10余年，将CBL教学法应用于住院医师的带教实践中，使住院医师们较好地掌握血管外科相关理论知识，并与临床实践工作紧密结合，提高了培训效果，并对CBL教学法在血管外科住院医师规范化教学培训实践中的应用情况进行了思考，现将经验体会总结如下。2 研究方法2.1 提前进行教学设计住院医师培训不同于课堂教学，要让住院医师通过临床实践接触病人，巩固课堂知识，将所学的专业知识应用于临床工作中。因此，取得好的教学效果一是需要住院医师提前复习本专业知识，二是要通过住院医师亲眼辨识、亲耳闻听、亲手感触，将课堂上老师所讲的专业知识，包括抽象的症状和体征与临床实际紧密联系起来，因此一定要在床旁带教，并让住院医师完全参与到教学过程中。CBL教学方法的运用可以获得非常好的教学效果。教师要精选典型患者，有思考价值的临床病例会让住院医师印象深刻，通过采用CBL教学方法，能够更好地培养住院医师的发现问题、解决问题和临床思维能力。住院医师对典型病人进行病史采集和体格检查、辅助检查读片过程中，老师给予现场指导；然后带领住院医师进行讨论，不断设问引导，根据病例提出需要思考的实际临床问题，让住院医师真切了解到患者的发病经过和具体的症状及演变，教师及时从旁指导补充遗漏的重要诊断和鉴别诊断信息，让住院医师亲临感受和观察重要的阳性体征，如：缺血肢体的苍白、紫绀、坏疽、低皮温，减弱的脉搏，动脉瘤的搏动性肿块，动静脉瘘患者的震颤和杂音，不同程度的下肢静脉曲张，下肢深静脉血栓患者的水肿等，带教教师在住院医师接触过的每一个病人后都及时进行总结归纳本病的病例特点和诊治要点。在教学过程中教师的言传身教指导住院医师如何保护病人的隐私并培养爱伤观念，检查结束时感谢患者的配合。CBL教学方式生动形象，具有良好的教学效果，深受住院医 临床资料准备要根据教学内容准备教具，包括模型、照片、挂图、人造血管、支架、腔静脉滤器实物等，让住院医师在直接学到这些血管外科教科书上的概念及专业知识的时候，使抽象的概念变得具体化，能够身临其境感知并认知其知识的内涵，才能提高CBL的教学实施效果，才能让住院医师在教学中能够学懂弄通，脱离单凭想象的“纸上谈兵”式的教学[4]。血管外科的很多疾病如急性动脉栓塞有明显的时限性，大多需要短时间内给予及时有效的手术治疗才能挽救肢体甚至生命，很难使住院医师在1个月的时间内都能看到典型的病人。因此，带教老师需要平时积累典型病人的完整病例资料，包括按时间顺序分段采集的病史、体检、检验、影像（包括US、X-ray平片、CT、MRI、同位素肾图）；重要的诊断和鉴别诊断依据；病人各个时段重要体征的照片，如急性动脉栓塞患者刚入院时的缺血肢体的照片，双侧对比才会更加清晰，急诊处理的过程，术前照片，术中照片，尤其是取出的栓子，并留取部分放在福尔马林溶液中处理好实物标本可以增加直观的印象，术后照片；就诊过晚的患者的肢体坏死照片和截肢照片，通过这些对比性的资料可以使住院医在短时间内很快掌握临床知识。DVT（deep vein thrombosis）患者肢体的照片，尤其把测量的周径标明的照片，对一些没有左右对照的照片要记得放置标尺以明确病变的大小和长段尺寸。腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层等疾病的模型，多发性大动脉炎的患者照片和CT、超声、DSA资料等，动脉硬化疾病的大体标本（颈动脉硬化内膜和股动脉硬化内膜剥脱的标本）。适当补充典型的病例特征，例如下肢静脉曲张的鉴别（Post thrombosis syndrome、chronic venous insuff i ciency和布加综合征、Klippel-Trenaunay综合征、肝硬化的腹壁静脉曲张、上腔静脉综合征、下腔静脉综合征的胸腹壁曲张静脉的区别等），可以通过典型病例的照片?引导住院医师参与与早期非CBL教学比较，CBL教学和深入讨论更受欢迎[5-7]。成功的教学效果，必须有住院医的积极参与。教学中老师要不断的提出问题，问题由浅入深，通过一个个不断深入的问题引导住院医思考并回忆联想课堂所学专业知识，教师通过引导、肯定、鼓励和表扬，由住院医师自己说出正确的答案，表扬和鼓励可以使学生更积极主动地参与到教学实践中，自己说出答案会获得成就感，学生会更积极的参与教学活动，更有收获。对学生提出的问题，不急于回答，要帮学生进行分析和引导，由学生共同找到答案，学生确实不会的问题，也要采用启发式教学方法进行引导，留给学生一定的思考时间，可以明显加深理解和记忆。3 结 果对于血管外科住院医师而言，CBL的教学效果主要从以下3个方面进行评估：①血管外科住院医培训合格率[8,9]，目前为止，我科完成血管外科住院医师培训45人，合格率为100%；②住院医师培训期间发表核心期刊情况[10]，笔者认为，完成临床文章的过程就是对临床现象进行思考、梳理、讨论、交流、总结归纳、最终提炼出自己看法的临床思维过程，而这正和CBL教学宗旨完全一致，因此核心期刊发表论文情况可以作为CBL教学效果的体现[11]。笔者自实施CBL教学以来，血管外科住院医师总共发表（包括参与发表）核心期刊文章35篇；③住院医师的后续职业发展，该指标需要较多的研究例数和长期回顾性观察才能有所结论。参与了CBL教学的住院医师是否能够在后来的职业生涯中更容易有所成绩，目前笔者的研究对象观察时间较短，该结论仍待观察。4 讨 论CBL教学模式的核心是以病例为基础，教学目标就是培养具有临床思维能力、创新意识和综合能力的高素质复合型专业人才。CBL教学法产生的背景正是基于现代医学对高素质医生的要求，因此，如何训练和加强住院医师临床学习的主动性，充分发挥教学对象的主体作用，培养住院医师学习能力和技能是规范化培训实施成功与否的关键所在。传统的医学教育模式，尤其是本科阶段教学，多是以授课为基础的教学模式，忽视了学生的主动性，对知识的运用能力差，缺乏横向思维。血管外科是一个专业性较强的临床科室，患者多，住院期间周转快，住院医师轮转训练时间短，传统教学训练模式下住院医师很难在短时间内将血管外科内容熟练掌握。因此，如何在有限的轮转时间内激发住院医师的自主求知兴趣，掌握更多血管外科临床知识，是住院医培训带教过程中亟待解决的问题。因此，针对专科性较强的血管外科住院医师培训，我们尝试采用以病例为基础的CBL教学方法，发现该教学方法可提高血管外科住院医师教学训练教学效果，值得推广与应用。CBL教学弥补了血管外科总体教学时间短的不足，同时针对本专业性强的特点，如需要血管解剖学理论知识和临床应用相结合，可以培养住院医师在临床实践中将血管生理学和病理学以及血管影像学知识综合的进行学习，锻炼如何从错综复杂的临床实际问题中，准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住问题核心所在，最终转变为临床技能。我们的实践也证实了CBL教学同样可以促进住院医的临床科研能力，为以后的临床研究工作打好基础。虽然实践证实CBL教学存在诸多优点，但是结合血管外科住院医培训的具体特点，有一点需要格外注意，即要密切关注接受培训的住院医师对CBL的接受与适应情况。因为长期处于接受式学习环境，住院医阶段又是真正意义的临床实践的开始，工作压力大的同时很可能对新的教学培训模式不习惯，同时血管外科轮转时间短，客观条件不允许轮转的让学生慢慢适应。因此我们需要让住院医师尽快进入学习状态，具体方法包括在入科的时候就给予一定的任务和压力，可以有效提高学习效率；环环相扣、循序渐进地安排数个学习任务，任务难度逐渐增大，没完成一级任务都要及时向带教上级医师进行汇报交流沟通，给予住院医积极的教学反馈，从而加强对自学环节的控制，这些都有助于提升CBL的具体实践效果。5 结 论一堂成功的CBL实践教学课，需要教师进行精心的组织设计、充分准备教学资料、合理分配时间、引导住院医师积极参与、擅用鼓励表扬、及时归纳总结。CBL教学方法的实施，有助于住院医师掌握专业知识，提高住院医师的临床思维能力，达到增强教学效果之目的。参考文献[1]郭建明，王倩，樊洁，等.美国西北大学Feinberg医学院医学教育现状及思考[J].中华医学教育探索杂志，2011（2）：132-134.[2]梁刚柱，张福先.PBL结合英语教学查房在血管外科研究生教学中的应用[J].继续医学教育，2015（9）：42-44.[3]林树森，杨钰杰，李喜春，等.血管外科见习中应用PBL结合CBL多媒体教学的研究探讨[J].中国卫生产业，2016，13（12）：129-131.[4]陈锐，杨菊花，周琦，等.医用模拟教具结合PBL教学法在妇产科教学临床教学的应用[J].医药前沿，2013（23）：376-377.[5]解立怡，曹罡，赵耀.PBL联合CBL教学模式在住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案，2015（10）：74-76.[6]Srinivasan M，夏颖，顾鸣敏.PBL教学法与CBL教学法的比较—基于两种教学法的转换在临床课程学习上的效果分析[J].复旦教育论坛，2009，7（5）：88-91.[7]李稻，韩玉慧，蒋益，等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践与体会[J].中国高等医学教育，2010（2）：108-110.[8]Pourshanazari AA， Roohbakhsh A， Khazaei M， et al. Comparing the long-term retention of a physiology course for medical students with the traditional and problem-based learning[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2013，18（1）：91-97.[9]Gingerich A，Mader H，Payne learning tutors within medical curricula：an interprofessional analysis[J]. J Interprof Care，2012，26（1）：69-70.[10]Bhogal SK，Murray MA，McLeod KM，et al.Using problem-based case studies to learn about knowledge translation interventions：an inside perspective[J].J Contin Educ Health Prof，2011，31（4）：268-275.[11]李学锋，谷涌泉，张建，等.PBL教学法在血管外科住院医师培训实践中的体会[J].现代生物医学进展，2012，12（36）：7165-7166，7156.

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》 网址: http://www.xxgwkzz.cn/qikandaodu/2020/0724/402.html