急性主动脉夹层术后医院获得性肺炎临床分析(4)

急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, AAD）是一种高死亡率的危及生命的心脏大血管急症，年发病率约为每10万人2.9～4.7例[1-2]，我国每年新发病例在5万例左右[3]。尽管围术期麻醉、体外循环、手术技术及重症医学取得了巨大的进步，但许多报告仍显示术后合并症多，医院死亡率高达15%～35%[1-2,4-5]。与血流感染、尿路感染、手术切口感染等其他术后医院感染相比，术后医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是最常见的院内感染，与高发病率、死亡率和医院费用的增加密切相关[6-7]。本研究旨在调查一组AAD手术后患者的HAP临床特点和病原菌构成，为AAD手术后患者HAP的靶向防治提供临床依据。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2017年1月－2019年8月在南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）行AAD手术患者230例，平均年龄（45.73 ）岁，男163 例，女67例。所有受试者均行计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及经胸超声心动图检测主动脉夹层是否合并主动脉瓣关闭不全、璧间血肿、血管破裂、心包积液等情况。术前诊断：急性夹层（发病＜2 周）216 例，慢性夹层（发病＞4 周）14 例。合并高血压病史171 例，糖尿病史33 例，马凡综合征9 例。主动脉瓣+升主动脉替换（Bentall）手术23 例，单纯升主动脉替换术11 例，升主动脉+部分主动脉弓部替换术17 例，升主动脉+全主动脉弓替换+支架象鼻术153 例，Bentall+全主动脉弓替换+支架象鼻术26 例。在整个研究期间，所有患者手术后入重症监护室（intensive care unit，ICU）加强监护治疗，由相同的工作人员（3名心血管外科医生、4名麻醉医师和11名重症监护医师）完成 研究方法所有患者入ICU后均采用机械通气，连续心电图监测，动脉血压由桡动脉导入导管监测，中心静脉压由放置于肺动脉的漂浮导管或放置于上腔静脉的双腔导管监测，初始给予第一代头孢菌素用于抗生素预防治疗2天。当术后出现发热＞38.5℃，常规经气管插管或纤支镜获取痰液、中心静脉和外周静脉血、尿液、胸部切口创面、纵隔、心包腔及胸腔引流管引流液等标本进行细菌培养+药敏试验。在可能的情况下尽早拔除漂浮导管、胸腔引流管、中心静脉导管、动脉导管和导尿管等有创管道。如果感染的来源不明显，则给予经验性抗生素治疗，根据临床表现、细菌培养结果或在明显的重点感染存在的情况下进行修改。经验抗生素治疗由主管医生决定，22例HAP患者曾接受广谱抗生素治疗（万古霉素+第三代头孢菌素、万古霉素+美罗培南或亚胺培南 观察指标收集和分析以下可能影响HAP的因素：年龄≥60岁，性别、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）需要支气管扩张剂药物或皮质类固醇治疗、术后第一天急性生理和慢性健康评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ） 评分＞15、发病至手术时间、主动脉阻断时间、手术时间、术后机械通气时间，诊断HAP前7天内使用广谱抗生素治疗、诊断HAP前7天内连续输注镇痛镇静药物、术后心力衰竭需持续输注血管活性药物支持心功能、围术期谵妄＞72 h、ICU输血制品（悬浮红细胞、冷沉淀、血浆和血小板）＞1 500 mL。所有这些因素均在诊断HAP前进行分析。医院获得性肺炎（HAP）参考中华医学会及美国感染学会／胸科学会 2016年的指南规定[8-10]。按照术后是否发生HAP纳入22例HAP患者为感染组，同时期按照1:2的病例比例纳入44例未发生HAP患者作为对照组 统计学分析采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，连续变量以（±s）表示，采用独立样本t检验和Mann-WhitneyU检验进行比较分析。分类变量表示为（%），分析采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。2 结果2.1 HAP发生率和一般特征230 例患者中， 术后发生HAP 22 例， HAP发生率9.6 %。HAP患者平均年龄（64±11）岁；17例为男性（77%），APACHE Ⅱ评分为（11.）分。对照组患者平均年龄（43±15）岁，32例患者为男性（73%），APACHE Ⅱ评分为（10.）分。两组患者在性别、身体质量指数、术前白细胞计数、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及手术时间相似；但在年龄、吸烟史和COPD病史有显著差异（P＜0.05）；两组患者入院时APACHEⅡ评分的严重程度不同，但差异不显著（P=0.056）。见表 医院性肺炎患者病原菌构成22例HAP患者从手术时间到HAP发生的平均时间为6 ～ 9天，共分离出32 株、15种微生物（表2），其中4例（18.2%）病程中为多菌源性，2种同时存在于血液中，1种同时存在于胸部切口分泌物中，1种同时存在于尿中。最常见的分离病原菌为革兰氏阴性菌（68.7%）；在这些病原菌中，36.7%的病原菌对之前采用的经验性抗生素治疗有耐药性；在所有肺炎发作中，31.3%（22例中有10例）可归因于鲍曼不动杆菌，对经验抗生素治疗耐药率高（10例中有7例，70.0%）。见表 两组患者在住院期间并发症及死亡率方面的比较HAP组与对照组相比，在住院期间再次手术发生率、大出血发生率、急性肾损伤、谵妄、脑血管意外发生率两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；而HAP组多器官功能障碍、机械通气时间、ICU停留时间和死亡率均较高，两组间差异有统计学意义[（32%vs.7%，P=0.012）；（7.）dvs.（3.）d，P＜0.001；（16.）dvs.（6.）d，P=0.005；（23%vs.5%，P=0.036）]。见表3。3 讨论AAD是一种高致残率和高死亡率的心脏大血管急危重症，需要及时手术治疗。近年来，随着诊疗技术及经济水平的进步，AAD患者的就诊率及确诊率明显增加，但由于A型主动脉夹层病情凶险、手术过程复杂、术后并发症较多，导致患者术后存活率仍较低。高达15.9% ～ 20%的患者术后合并急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和医院获得性肺炎，是术后高死亡率的一项重要原因[11]。本研究中HAP组与对照组相比，在住院期间多器官功能障碍、机械通气时间、ICU停留时间和死亡率均较高于对照组。早期预测HAP患者临床特点和病原菌构成可以为临床及早预防和靶向治疗提供有益参考，对降低术后并发症及死亡率，提高AAD术后医疗质量具有重要意义。在本组研究人群中，AAD术后HAP发生率9.6 %，死亡率在23%，远高于我国平均的HAP的发病率1.3% ～ 3.4%[12]，HAP也是导致急性主动脉夹层治疗失败、加重医疗经济负担的重要原因[7]。本研究中两组患者在性别、身体质量指数、术前炎症指标、CTA、超声心动图表现及手术特点相似；但在年龄、吸烟史和COPD病史有显著差异（P＜0.05）。高龄是增加患者术后感染的危险因素之一，随着年龄的增加，人体组织器官的功能缓慢退化，机体各个脏器功能储备降低，免疫力及耐受手术能力也将下降。患者存在肺部基础疾病，如COPD、肺大疱、肺气肿、慢性支气管炎等，且大多数男性患者术前存在长期大量吸烟史，术前时间急迫无法实现呼吸功能训练或应用药物改善呼吸功能，术后低氧血症机械通气时间延长成为术后HAP的危险因素[13]；而且主动脉夹层开胸手术创伤大，术后保留中心静脉导管、纵隔、胸腔引流管、动脉导管、导尿管等多种有创管道；疼痛、咳痰乏力，为减轻心脏前负荷及组织水肿而限制入量，大量、长时间镇痛镇静药物促使患者呼吸中枢、咳嗽反射中枢抑制，降低排痰能力。针对此，应加强无菌操作，及时处理气胸、胸腔积液、肺部感染，促进肺复张，意识恢复后加强心理疏导，必要时给予药物治疗防治谵妄，充分镇痛基础上鼓励患者深呼吸、化痰并辅助排痰，早期进行功能锻炼等康复治疗措施。表1 两组患者的一般特征指标的比较手术时间（min，x-±s）HAP组（n =22） 64±11 17 （77） 21. 17（77） 8（36） 13. 57. 11. 186.对照组（n =44） 43±15 32 （73） 22. 22（50） 6（14） 12. 56. 10. 178. t/χ2 值 5.821 0.158 -0.702 4.513 4.533 0.519 0.856 1.950 0.517 P值 ＜0.001 0.691 0.485 0.034 0.033 0.606 0.395 0.056 0.607分组 年龄（岁，x-±s）性别男[例（%）]身体质量指数（kg/m2）吸烟史[例（%）]COPD[例（%）]WBC（×103/mm3，x-±s）LVEF（%，x-±s）APACHE II评分（分，x-±s）表2 从医院性肺炎患者中分离的微生物病原菌 株数 构成比（%）革兰阴性菌 22 68.7鲍曼不动杆菌 10 31.3铜绿假单胞菌 5 15.6肺炎克雷伯菌 3 9.4嗜麦芽寡养单胞菌 1 3.1大肠埃希菌 1 3.1阴沟肠杆菌 1 3.1弗氏柠檬酸杆菌 1 3.1革兰阳性菌 5 15.6表皮葡萄球菌 2 6.3溶血葡萄球菌 1 3.1屎肠链球菌 1 3.1中间链球菌 1 3.1真菌 5 15.6白色假丝酵母菌 2 6.3热带假丝酵母菌 1 3.1光滑假丝酵母菌 1 3.1烟曲霉菌 1 3.1合计 32 100.0表3 两组患者住院事件和住院期间死亡率死亡率[例（%）]HAP组（n =22） 1 （5） 2 （9） 6 （27） 7. 5 （23） 3 （14） 7 （32） 16. 5（23）对照组（n =44） 3 （7） 3 （7） 9 （20） 3. 4 （9） 2 （5） 3 （7） 6. 2 （5）t值 /χ2 值 - - - 5.67 - - - 3.165 -P值 1.0 1.0 0.547 ＜0.001 0.147 0.323 0.012 0.005 0.036分组 再次手术[例（%）]大出血[例（%）]急性肾损伤[例（%）]机械通气时间（d，x-±s）谵妄[例（%）]脑血管意外[例（%）]多器官功能障碍[例（%）]ICU停留时间（d，x-±s）近年来的研究表明，广谱抗生素的应用是多重耐药微生物发生的一种危险因素[9-10，12]。本研究22例HAP患者从手术时间到HAP发生的平均时间为6 ～ 9天，共分离出32 株、15种微生物（表2），其中4例（18.2%）病程中为多菌源性，2种同时存在于血液中，1种同时存在于胸部切口分泌物中，1种同时存在于尿中。最常见的分离病原菌为革兰氏阴性菌（68.7%）；本组研究中HAP患者病原菌构成中早期以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、葡萄球菌为主，在接受广谱抗生素治疗的14例患者中，81.3%的患者发生晚发HAP，22例中大多数出现在晚期（8 ～ 9天），多由鲍曼氏杆菌、铜绿假单胞菌引起，并且近年来多重耐药的鲍曼氏杆菌引起的院内感染呈上升趋势，在所有HAP中，31.3%可归因于鲍曼不动杆菌，对经验性抗生素治疗耐药率高（10例中有7例，70.0%），在这些病原菌中，36.7%的病原菌对之前采用的经验性广谱抗生素治疗有耐药性，而且增加了晚期真菌感染的机率，真菌构成比达15.6%。ICU 患者是侵袭性念珠菌感染的重要人群，手术创伤、中心静脉导管留置、气管插管、广谱抗生素的使用等可破坏皮肤黏膜屏障、上呼吸道解剖屏障和机体菌群屏障，明显增加了念珠菌感染的风险[14]；AAD术后晚期HAP多重耐药细菌及真菌的发生除与患者病情重，累及脏器多，尤其是夹层累及脑部供血导致脑血管意外，累及腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉等腹腔脏器供血导致胃肠道缺血、肠道菌群移位，重症监护室存留时间较长，营养及免疫状态差等因素有关外，治疗过程中广谱抗生素的应用也有一定关系，应该引起重视。综上所述，HAP是急性A型主动脉夹层手术后常见的并发症，HAP的发生常伴随住院期间急性肾损伤、谵妄、脑血管意外、多器官功能障碍和死亡率的升高；对于高龄、术前有吸烟史及COPD病史患者，应加强围术期HAP的防治；HAP致病菌主要是革兰氏阴性菌，对于ICU停留时间长、应用广谱抗生素的患者应警惕真菌感染。本研究的局限性如下：由于急性A型主动脉夹层的发病率相对较低，而且这是一项单中心回顾性研究，样本量相对偏少，受到选择性偏倚的影响；另外，单中心外科医生手术水平对术后并发症及死亡率有一定影响，是一个混淆变量；需要多中心、更大样本进一步证实。参考文献[1] Evangelista A，Isselbacher EM，Bossone E，et al. 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文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》 网址: http://www.xxgwkzz.cn/qikandaodu/2020/1030/480.html