主动脉夹层分型推动远端腔内技术发展访解放军(2) - 心血管外科杂志(电子版)杂志社投稿

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主动脉夹层分型推动远端腔内技术发展访解放军(2)

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郭伟教授分析道，B1 型假腔位于主动脉前侧，假腔下行至腹主动脉及腹腔干、SMA 起始阻力，假腔势能损失大或出现内脏破口导致假腔血回流至真腔，夹层被迫旋转或终止下行，夹层累及范围小，远端破口少，假腔供血的分支动脉少，因此腹主动脉扩张的风险较低。B3 型假腔位于主动脉后侧，假腔下行至腹主动脉无腹腔干和SMA 的阻力，仅有腰动脉阻力。假腔势能无明显损失，夹层继续延后壁下行，夹层累及范围大，远端破口多，假腔供血的分支动脉多，因而腹主动脉扩张风险较高。

郭伟教授说，“301 分型”的潜在临床价值一是指导影像随访，对B2 和B3 型患者TEVAR 术后均需严密影像随访，而B1 型患者可适度放宽随访密度。二是有助优化TEVAR 个体化治疗方案，B1 型患者推荐标准TEVAR 术式，B2 和B3 型患者可选择更为积极的TEVAR 治疗策略。主动脉夹层“301 分型”是用于判断TEVAR 术后转归的分型方式，可用于指导TEVAR 术后随访，指导手术时机的选择，可指导手术方案设计，有利于推动远端腔内技术的发展。

主动脉腔内修复面临挑战

主动脉腔内病变修复仍是当前血管外科面临的重要问题之一，在VINNOVA 2020 上郭伟教授分享了主动脉腔内面临的问题和解决方案。郭伟教授认为，重要分支的腔内重建是EVAR/TEVAR 等腔内技术面临的最重要的挑战，解决了重要分支的腔内重建问题即解决了锚定区问题，就可以减少或避免内漏等一系列并发症的发生。重要分支重建面临的问题自下而上包括，髂内动脉的同时覆盖可能引发严重并发症，短瘤颈的腹主动脉瘤面临肾动脉的重建问题，近肾的腹主动脉瘤面临肾动脉和肠系膜上动脉的重建问题，胸腹主动脉瘤面临腹腔干、肠系膜上和两侧肾动脉的重建问题，弓部病变的处理面临弓上三分支的重建问题等。

郭伟教授介绍，目前临床有多种主动脉分支重建解决方案：一是腔内重建髂内动脉的中国方案。由于髂内动脉管腔狭窄不适于多种器材的联合使用，因此相较于“烟囱”技术和平行支架技术，分支支架是解决这一难题的最优方案，我国研发的Lifeflow 髂动脉分叉支架系统已经基本解决了腔内重建髂内动脉的难题。

二是开窗技术重建内脏动脉。对于短瘤颈、近肾腹主动脉瘤，国际上专家的意见倾向于定制开窗支架，但该方法存在的最大局限性在于支架的定制需要严格依据患者解剖情况，因此耗时长且该方法适应证严格，很多患者不适用。制式产品p-Branch 的问世即是为了适应更多解剖形态，但目前关于p-Branch 的研究文献数量少，未有支持p-Branch 的有效有利证据，因此在解决内脏动脉的重建问题上可能需要新的思路和新的技术。

三是胸腹主动脉瘤解剖变化复杂，现有技术均未能有效解决内漏问题，全军血管外科中心团队设计的“混合分支支架型血管”支架G-Branch 较于其他同类型支架，适用于更多解剖形态的病变。这种支架在主体支架内预置两个内嵌支架，两侧预接一对短支架以重建腹主重要分支动脉，其优点一是可以实现完全腔内技术下分支血管重建，避免大范围切口；二是整个手术当中各脏器持续存在血供，不会发生热缺血问题，现已完成全球首例植入手术。

四是胸腹主动脉夹层的处理较动脉瘤更为复杂，目前尚无行之有效的处理方法。胸腹主动脉夹层往往存在真假腔共存的解剖结构且真腔较假腔更小，在狭窄的真腔中进行腔内治疗的难度较高。夹层远端存在的多裂口也是夹层处理的难点之一，使用长支架覆盖自锁骨下至髂内动脉势必造成截瘫的概率较高，全军血管外科中心团队设计的EndoPach 支架可依靠其圆盘结构封堵裂口。

五是左锁骨下动脉重建方案。大量主动脉弓病变患者仅需重建左锁骨下动脉，目前国内外均有针对这一需求的产品设计，其中全军血管外科中心团队设计的We-Flow-Tbranch 同样采取内嵌方式，其内嵌开口和输送系统有别于国内外其他设计。

六是主动脉弓腔内重建。全军血管外科中心团队设计的模块内嵌主动脉弓覆膜支架系统We-Flow-Arch 的设计理念是，能保证手术操作过程中脑血流不受影响，尤其适用于主动脉弓夹层真腔狭小的病变。

郭伟教授认为，主动脉腔内修复的核心问题是锚定区问题，而解决锚定区问题的核心是分支血管的腔内重建。腔内重建分支血管的主流技术是开窗和分支支架技术，分支技术可以更好地避免内漏等并发症的发生，内嵌分支技术解剖适应证的范围更广，适用于管腔狭小的病变，胸腹主动脉病变的整体解决方案在于针对不同部位研发新的支架器材。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》网址: http://www.xxgwkzz.cn/qikandaodu/2021/0712/748.html