D-二聚体升高的 9 点解读，别只想到肺栓塞! - 心血管外科杂志(电子版)杂志社投稿

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D-二聚体升高的 9 点解读，别只想到肺栓塞!

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摘要：

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同，通常 < 0.5 mg/L)。

那么，D-二聚体升高的原因都有哪些呢?

静脉血栓栓塞

静脉血栓栓塞(VTE)，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

临床评估低度可能患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PE;

对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。

但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。

该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断 PE 风险。

与既往排除标准不同(低危且 D-二聚体 < 0.5 mg/L)，该研究认为，低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。

此外，对于 > 50 岁的疑似 PE 患者，推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L)，以提高疾病鉴别有效性。

主动脉夹层

2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。

发病 24 小时内，当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时，其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%，特异性为 67%，故可作为 AAD 诊断的排除指标。

心梗

在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。

但其不是一个独立的预测因子，在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与 AMI 预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。

溶栓治疗

在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;

D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足;

D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。

急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时，24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

弥漫性血管内凝血

弥漫性血管内凝血(DIC)，特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。

在 DIC 早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外 DIC。

此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%，故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中，作为高价值指标计分项。

恶性肿瘤

肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。

姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测，比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。

研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。

推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。

如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。

肾功能不全

肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高，且随 eGFR 的下降，升高明显:

估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚体升高;

eGFR 15~30 mL/min，基本均存在 D-二聚体异常;

eGFR < 15 mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。

肝病

D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:

肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高;

肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;

肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》网址: http://www.xxgwkzz.cn/zonghexinwen/2020/0824/427.html