血管腔内模拟器教学提升医学生的血管外科学操(3)

本研究证明了模拟器操作训练可以激发医学生对血管外科专业的兴趣，但还不能完全排除教师的教学指导在激发医学生兴趣方面发挥的潜在影响。下一步应继续关注早期接触的长期益处是否可持续。

在血管外科入门课程中使用血管腔内模拟器教学可以提高医学生的血管介入操作技能，并能使医学生对血管外科专业的态度产生积极影响。基于血管腔内模拟器的课程在未来的医学院外科教育中具有很大的发展潜力。

Key words:vascular surgery; endovascular therapy; endovascular simulation; teading; medical school student

血管腔内技术已成为现代外科治疗手段中的主流技术。对医学生进行早期血管腔内培训对于其训练全面的外科技术、早期培养介入外科思维有很大帮助[1]。但腔内外科技术有别于传统手术，受限于大型介入造影设备不能随意使用，教学中对射线暴露及防护管理的困难，以及学生对射线暴露的心理顾虑等主客观原因。目前，腔内介入教学训练在医学生的教学活动中仍然不能很好的开展。由于在学习期间对该领域知识了解甚少，未能在早期建立对血管外科知识的兴趣，也直接导致了在未来的职业生涯选择规划中很多学生不选择从事血管外科工作[2]。血管腔内模拟器作为一种安全可控、无射线风险、经济实用的教学工具为血管腔内技术培训提供了有效的培训平台[3]。近年来，美国等发达国家已逐步尝试将血管腔内模拟器教学课程纳入血管外科住院医师和专科医师的培训[4]。但由于腔内技术的复杂性，该领域尚没有完善的腔内培训方法。而在对医学生的教学领域中，受限于观念、设备和师资的不足，目前中国仍没有将腔内模拟器教学应用于医学生教学的先例。北京协和医院血管外科自2010年起开始开发建立血管腔内模拟器教学体系，在血管外科专科医师的继续教育项目中应用，并取得了良好的效果[5]。在此基础上，我们针对医学生教学注重培养“基本理论、基本知识和基本技能”的训练及注重培养血管外科职业兴趣的教学特点，制定了一套血管腔内模拟器教学课程。本研究目的是探讨该模拟器教学课程在改进医学生教学效果及培养学生职业兴趣方面的能力。1 对象及方法1.1 研究对象1.1.1 纳入标准：1)北京协和医学院8年制临床医学专业2011级(医学院第7年)医学生;2)能保证参加完整的一期模拟器培训课程;3)所有学生在培训前均未接触过血管外?排除标准：1)主观上长期对电子产品和计算机有厌恶情绪；2)不具备基本的英文阅读能力以保证对模拟器操作界面的基本理解。本研究自2017年1月至2017年9月，每期2个月，每期10人，共3期, 研究方法1.2.1 主要观察指标：调查问卷、客观操作评分量表A/B、模拟器来源的客观评价指标在培训前/后的对比变化情?培训流程：第1周，所有学生均填写一张培训前调查问卷，内容包括一般情况、对血管外科的兴趣情况等基本信息。此后，教师对学生进行1 h血管外科介入基础知识及操作方法介绍及30 min血管腔内模拟器使用方法介绍，并进行标准髂动脉球囊扩张术的操作演示。完成该课前培训后，要求学生使用模拟器完成一次髂动脉球囊扩张术的操作作为课前测验，教师通过客观操作评分表记录相关评价指标。在接下来的6周中，学员每周均接受30 min血管疾病及腔内技术理论课程，包括介入基本操作、主髂动脉疾病、股浅动脉疾病、肾动脉疾病、颈动脉疾病。此外，每个学员还在教师的指导下，根据该周理论授课内容，接受60 min相关模拟器操作训练。第8周，学生独立完成一次髂动脉球囊扩张术作为课后测验，教师再次通过客观操作评分表记录相关指标，同时进行培训后调查问卷的填写。研究中所有操作均在腔内模拟器(VIST，Mentic公司)上完成。在课前及课后测验中，为了更客观的评价学生实际能力，所有学生均被要求在操作过程中同时阐述他们的操作要点，教师不能对设备使用问题以外的其他问题提供指导和帮助。造影剂使用量、射线照射时间等客观指标均由模拟器软件提供，学生操作水平的主观评价由教师根据标准化量表评价。由模拟器提供的客观指标具体包括：总操作时间、完成诊断性造影时间、残余狭窄率、总造影时间、造影剂用量、总透视时间。标准化评价量表由A、B两部分组成，表A用于评价髂动脉球囊扩张术的3个主要任务部分：造影诊断、球囊扩张、术后造影。表B用于对学生整体操作水平进行评价。表A的各项评分使用Likert评分法：1=失败，2=较差，3=满意，4=非常好，5=完美。若出现以下情况，则应被评为失败：会导致靶血管严重损伤的操作；选择了可能会导致靶血管破裂的介入器材；频繁停止操作并寻求帮助。若学生在操作中能稳定操作导丝、导管，并尽量避免出现血管损伤，对各操作步骤理解充分，能独立选择正确的介入器材，可被评为完美。应用SPSS 20.0统计软件对资料进行统计分析，计数资料应用χ2检验，计量资料应用t检验，P<0.05有统计学意义。2 结果本研究共纳入30名医学生，其中男性19名，女性11名，平均年龄24.3岁(23～25岁)。右利手25人(83.3%)；10人(33.3%)掌握1项以上的乐器演奏技能；22人(73.3%)热爱体育运动；17人(56.7%)喜爱竞技类电子游戏；20人(66.7%)熟悉计算机及电子设备操作。在课前及课后，学生都会填写一份主观调查问卷。该调查问卷由7个问题组成(表1)。根据问卷结果显示，学生在课后对从事血管外科的兴趣、对介入操作的了解都有很大的提升(表1)，此外，学生在对放射线接触及介入操作的心理抵触感上，课后较课前明显下降。在操作能力和对腔内操作技术理解方面，所有学生的课后客观操作评分均较课前有显著提高。表2及表3展示了客观操作评分量表A和B的具体评分，在各个分项操作步骤中，培训结束时学生的得分均较培训开始前明显提高。根据表4模拟器来源的客观评价指标显示，与培训开始时相比，在培训结束时，所有学生在髂动脉球囊扩张术的操作中都能用更少的时间完成操作，使用更少的造影及透视时间完成操作，也使用了更少的造影剂剂量，同时对于球囊等器材的选择也更得心应手。绝大多数学生培训结束时都能安全的独立完成整个操作不需要干预。表1培训前/后学生主观调查问卷结果Table1Subjectivequestionnairepre-and问题培训前培训后P1.我有兴趣成为一名血管外科医师2.<0.052.我对血管腔内介入基本操作很有信心2.<0.053.我对放射线下介入操作有很大压力4.<0.054.作为医学生,了解介入技术与了解传统手术操作技术同样重要4.<0.055.血管腔内模拟器能有效模拟实际介入操作过程3.<0.056.我很清楚自己介入操作的弱点在哪里1.<0.057.我很了解一名外科医生的介入技巧提升的方法1.<0.05表2客观操作评分量表A在培训前后的对比Table2StructuredglobalassessmentscalescoresAusedforgradingmedicalstudents’评价指标培训前培训后P1.能前进导丝,不使导丝呈J型或遇到阻塞时强推导丝2.<0.052.进入导管时导丝尖端一直可见,导丝位置稳定2.<0.053.了解动脉解剖并准确发现病变2.<0.054.导丝顺利通过病变1.<0.055.使导管尖端稳定位于屏幕上部2.<0.056.正确测量病变3.<0.057.球囊放置位置正确2.<0.058.正确使用压力泵,同时观察球囊扩张情况和压力表3.<0.059.顺利释放压力泵3.<0.0510.顺利进入导丝、导管3.<0.0511.顺利造影并退出导丝、导管3.<0.05表3客观操作评分量表B在培训前后的对比Table3StructuredglobalassessmentscalescoresBusedforgradingmedicalstudents`评价指标培训前培训后P1.操作时间/导管动作1.<0.052.了解导丝位置2.<0.053.维持导丝稳定2.<0.054.操作流畅性1.<0.055.射线剂量1.<0.056.操作过程了解程度1.<0.057.能完成操作2.<0.05表4模拟器来源的客观评价指标Table4Simulator-generatedobjectiveperformancecriteria评价指标培训前培训后P操作时间/<0.05造影时间/<0.05透视时间/<0.05残余狭窄/%<0.05造影剂用量/<0.053 讨论在医学院阶段即对学生进行专科技能的培训和早期教育，可以使医学生对该领域产生浓厚兴趣和持久的印象。近年来血管腔内模拟器可以提供大量操作机会并能模拟真实临床情景。早期的培训经验对于未来面临亚专业选择的医学生尤其重要[6- 7]。本研究展示在完成课程后，医学生对血管外科腔内操作和兴趣水平显著提高。基于模拟器操作的血管腔内操作与理论教学相结合可以提高医学生对血管外科疾病的知识掌握和腔内技能操作水平。由两个部分组成的客观操作评分量表A和B，以及模拟器自带软件的客观评价指标结果都显示，在这组受训医学生中，培训后的结果均明显优于培训前。在美国的5年基本外科+2年血管外科住院医师培养体制中，只有16%的血管外科住院医师会在医学院阶段确定其未来会从事血管外科，剩余84%的血管外科住院医师均在其5年的基本外科轮转期间才能决定其职业生涯规划[2]。说明在没有医学院早期的专科知识技能培训的情况下，大量的住院医师的职业生涯规划均被延迟了。与美国相比，中国目前采用3年住院医师轮转体制，留给住院医师了解和选择未来从事专业的时间更少，所以在医学院即对医学生进行早期的专科技能培训非常重要且符合中国国情。随着微创技术的发展，血管腔内模拟器的使用在血管外科教学中的地位逐步提高[8]。针对不同背景及水平的培训课程亟待开发。本研究中课程及评价量表是在北京协和医院的国家级继续教育项目“血管腔内模拟器教学培训班”的课程基础上精简后产生的。医学生的主观量表中对课程的认可也很好反映了该课程的有效性。本研究证明了模拟器操作训练可以激发医学生对血管外科专业的兴趣，但还不能完全排除教师的教学指导在激发医学生兴趣方面发挥的潜在影响。下一步应继续关注早期接触的长期益处是否可持续。在血管外科入门课程中使用血管腔内模拟器教学可以提高医学生的血管介入操作技能，并能使医学生对血管外科专业的态度产生积极影响。基于血管腔内模拟器的课程在未来的医学院外科教育中具有很大的发展潜力。参考文献：[1] Chaer RA, Derubertis BG, Lin SC,etal. 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文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》 网址: http://www.xxgwkzz.cn/qikandaodu/2020/0915/440.html