化危为机加快推动血管外科创新发展访首都医科(2)

陈忠教授说，脑卒中是颈动脉疾病的主要严重并发症之一，脑卒中轻则残疾，重则致命，颈动脉疾病治疗涉及多个学科，治疗与防控并未统一。

陈忠教授介绍，常见的颈动脉疾病包括颈动脉粥样硬化性狭窄，该病也是导致缺血性脑卒中的主要原因之一；颈动脉炎性病变如大动脉炎，会导致大动脉管腔狭窄甚至闭塞，直接影响脑供血；颈动脉体瘤， 严重者可粘连包裹颈动脉；其他累及弓上动脉的病变还有主动脉弓部动脉瘤/夹层、 颈动脉创伤、累及颈动脉的恶性肿瘤、感染和医源性血管损伤等。 目前，介入治疗和手术治疗是血管外科治疗颈动脉疾病的两大手段，尽管近年来微创技术发展迅速，但开放手术对于颈动脉疾病治疗仍是不可或缺的，手术切除是多数颈动脉疾病的首选治疗方法。

如颈动脉内膜剥脱术（CEA）是颈动脉狭窄首选的手术治疗方法，为金标准。 中华医学会外科学分会血管外科学组也在指南中推荐， 患者术前的相关检查综合评估为颈动脉严重长段钙化、 腔内方法无法到达的病变、不稳定斑块的患者应倾向于CEA 治疗。 颈动脉体瘤是少见的化学感受器肿瘤，也称副神经节瘤，起源于颈动脉体，其在头颈部疾病的发病率约为1/30 000，其中颈动脉体瘤占65%，手术切除是首选的治疗方法。大动脉炎长段闭塞、 特殊血管损伤、肿瘤相关颈动脉疾病等其他血管疾病，可以使用颈动脉人工血管移植术等方法治疗，目的是解决颈动脉供血问题。

陈忠教授说，目前临床诸多学科都在开展颈动脉疾病治疗，但多学科的治疗与防控并未达到统一，在治疗原则、 治疗时机的把握、治疗方法的选择以及如何做好各级防控等方面都存在一些有待解决的问题。 例如短暂性脑缺血发作（TIA） 和急性缺血性脑卒中的治疗时机问题，如果选择急性缺血性脑卒中急性期开展CEA 或颈动脉腔内支架术（CAS），则易导致转变为出血性脑卒中， 增加死亡风险，因此急性期药物治疗是合理的选择。一般认为急性缺血性脑卒中在发病至少6 周后手术才较为安全，当然这也要视脑卒中范围和严重程度而定。TIA 发作后2 周左右为最佳手术时机，但对于近期出现TIA症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块者可推荐选择2 周内手术。

陈忠教授介绍，重度颈动脉狭窄患者治疗时机把握的原则是，狭窄直径小于1 mm 者，在积极抗血小板、抗凝的基础上尽快收入院干预治疗。不同颈动脉狭窄程度对血流动力学影响不同，当狭窄率超过70%～75%并有缺血表现时， 应采用外科干预治疗；狭窄率≥50%并有靶器官梗塞证据时，采用外科干预治疗。狭窄率＜70%的无症状者，建议抗血小板和降脂药物治疗。不同颈动脉斑块性质决定了进一步干预治疗方式的选择， 不稳定斑块、斑块内出血、重度下肢闭塞病变、解剖形态异常等需采用CEA，稳定斑块、近颅病变可采用CAS。此外，颈总动脉长段闭塞是选择腔内治疗还是复合手术，还是搭桥手术，合并冠心病的颈动脉狭窄治疗，是先治疗冠状动脉疾病还是先治疗颈动脉疾病等问题，都有待建立诊疗规范、专家共识或者临床指南。

陈忠教授再次呼吁，中国血管外科发展要加强多学科密切协作，发挥各自优势，相互借鉴，互相学习，共同提高。 血管外科的学科建设发展之路是创建独立的血管外科专科体系，即独立专科、学科名录和学会二级机构。通过制定多学科共同认可和愿意遵守的诊疗规范、专家共识和临床指南实现血管疾病的规范化诊疗。要加强术后随访， 积累更多的循证医学证据，建立全国统一的血管外科临床数据库和行之有效的质量监督控制体系，达到全国不同地区和不同层级医院治疗水平的整齐划一，同时要发挥好权威学会、权威医院、权威专家的引领作用。

加强专科规范化培训

陈忠教授介绍，专科医师培训和准入是在住院医师规范化培训的基础上进行的专科专业的进一步规范化培训，一般为2～3年，最终通过标准化考核合格后给予专科入门资质证明。开展专科医师培训和准入的目的是为了规范学科建设，促进学科发展，提升学科影响力，尽快与国际接轨。 但目前我国从事血管外科专业的科室归属多样化，包括血管外科、胸心外科、普外科、神经外科、介入科等，不同医院不同科室学术水平参差不齐，发展速度快慢不等，诊疗标准缺乏统一，技术操作不够规范。 对于刚刚毕业走出校门的医学生，我国现在已经有了相对成熟的内、外、妇、儿等大专科住院医师规范化培训制度，但对于像血管外科这样的二三级学科还没有形成规范化培训制度体系，医师培养仅局限于各级医院的自身培养或到上级医院进修学习。 陈忠教授强调，当前血管外科治疗覆盖疾病范围越来越广，各地发展尚不均衡，从业人员越来越多，水平参差不齐。 随着临床技术的日渐成熟，亟待提高规范化诊疗水平，加强血管外科专科医师培训和准入对于促进我国血管外科创新发展具有重要的现实意义。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》 网址: http://www.xxgwkzz.cn/qikandaodu/2021/0226/610.html