纵隔肿物合并重症肌无力的外科治疗:达芬奇机器 - 心血管外科杂志(电子版)杂志社投稿

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纵隔肿物合并重症肌无力的外科治疗:达芬奇机器

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引用本文: 康云腾, 许世广, 刘博, 王希龙, 徐惟, 丁仁泉, 李博, 王通, 刘星池, 孟浩, 滕洪, 王述民. 纵隔肿物合并重症肌无力的外科治疗:达芬奇机器人、胸腔镜与胸骨正中切口手术对比研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(12): 1027-1031. doi: 10.7507/1007-4848.

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种较少见的自身免疫疾病，由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起。胸腺切除术，作为一种治疗 MG 合并纵隔肿物的外科方法，早在 1912 年 Schumacher 和 Roth 便应用于临床[1]。现代医学中，我国 MG 诊断和治疗专家共识与美国神经病学会和欧洲指南建议基本相同:无论 MG 合并胸腺肿物的种类及分期，胸腺扩大切除术均会使患者肌无力症状改善[2-4]。

其中胸骨正中切口全胸腺切除、纵隔脂肪清除术是最为经典的术式，该种术式的术区暴露好，可以在直视下较为彻底地清除胸腺及周围脂肪组织，是胸腺切除的金标准[5]，但该种术式给患者带来痛苦的同时，过大的创伤更易引起术后肌无力危象的出现[6]。随着近十多年微创外科的发展，电视胸腔镜下胸腺扩大切除术(VATET)在临床得以广泛应用并逐渐达到与胸骨正中切口近似的疗效[7]。达芬奇机器人手术(RATS)是近年来快速发展的一种新型手术方式，美国 MG 基金会(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)于 2010 年发布的指南中，正式接受机器人为治疗胸腺瘤合并 MG 的术式[8]，指出机器人胸腺扩大切除术是一种安全有效的治疗 MG 合并胸腺肿物的手术方法。我科于 2012 年开始对 MG 合并纵隔肿物的患者行机器人胸腺扩大切除术[9]，并同时开展其它两种手术方式。本文以回顾性分析的方式对上述 3 种手术方式的围手术期指标及术后缓解率进行对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取 2010 年 1 月至 2017 年 12 月沈阳军区总医院胸外科 MG 合并纵隔肿物的 53 例患者，其中男 29 例、女 24 例，年龄 17~73 岁。MG 的诊断通过询问患者病史、临床症状、查体、肌电图检查、新斯的明试验等方法。术前检查包括:胸部(增强)CT、心电图检查、肺功能检查、腹部彩超。

患者分别通过达芬奇机器人及同时期胸腔镜及胸骨正中切口行胸腺扩大切除术。按照手术方式的不同分为三组:A 组(达芬奇机器人胸腺扩大切除术，n=22)、B 组(胸腔镜胸腺扩大切除术，n=12)和 C 组(胸骨正中切口胸腺扩大切除术，n=19)。三组性别分布、年龄、MG Osserman 分型[10]差异无统计学意义;见表 1。引流管拔除指征:24 h 引流量少于 100 ml，胸腔内未见气体，且正、侧位胸部 X 线片未发现大量胸液存留。出院指征:患者生命体征稳定，胸腔引流管已拔除，无静脉药物使用，伤口愈合良好。

患者出院 3 个月后进行电话随访，随访内容包括 MG 的症状缓解情况、药物服用情况及身体情况。

1.2 手术方法

A 组采用达芬奇机器人全胸腺切除、纵隔脂肪清除术，患者为全身麻醉、双腔气管插管，左侧卧位，左侧单肺通气，采用"636"的孔位(第 6 肋间腋后线打长约 1.5 cm 孔进镜，分别在第 3 肋间腋中线和第 6 肋间腋前线打长约 8 mm 孔置入戳卡)，建立 8 mm Hg 人工气胸。机器人平车自手术床左上方入位并连接，左手臂(机械臂 2)接双极电凝抓钳，右手臂(机械臂 1)接电凝钩。探查肿瘤位置，将肿瘤和全胸腺及周围脂肪组织一并整体切除，彻底止血后，撤除右手臂，将右手臂切口延长至 2 cm，送入内镜取物器将标本取出，进镜口放置引流管，关胸[11-12]。其中 9 例患者采用术中无气管插管、应用喉罩通气，术后无尿管，无胸腔引流管，即完全无管化(totally no tube，TNT)技术[13]，术后均未再次行胸腔闭式引流。

B 组为电视胸腔镜全胸腺切除、纵隔脂肪清除术，采用全身麻醉，双腔气管插管，左侧卧位略后倾，左侧单肺通气。胸腔镜单操作口完成，在右侧腋中线第 7 肋间进镜探查，操作口在腋下第 4 肋间，长约 3~5 cm，切除全胸腺及周围脂肪组织，术毕放置引流管。

C 组为胸骨正中切口全胸腺切除、纵隔脂肪清除术，全身麻醉、单腔气管插管，平卧位。于胸骨正中纵行切开，切除全胸腺及周围脂肪组织，术毕放置引流管。

1.3 统计学分析

采用 SPSS19.0 软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。各项数据以 K-S 检验判断其是否符合正态分布，对于正态分布数据用单因素方差分析(one-way ANOVA)，并以 Levene 检验判断其方差齐性，如组间方差齐，用 Bonferroni 方法对比，如组间方差不齐，则用 Games-Howell 检验进行比较。术后肌无力症状的缓解率用多组卡方检验比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》网址: http://www.xxgwkzz.cn/zonghexinwen/2020/0730/405.html