胸部巨大肿瘤外科治疗的基本原则与质量控制

对多学科参与的个体化手术方案制定及围术期管理进行质量控制是保证手术安全、提高患者预后的关键。

庄伟涛1, 2，高枕1，曾伟生3，徐恩五3，唐勇3，肖海平3，陈刚1，贲晓松1，乔贵宾1

1. 广东省人民医院 广东省医学科学院 胸外科(广州 )

2. 汕头大学医学院(广东汕头 )

3. 中国人民解放军南部战区总医院 胸外科(广州 )

通信作者:乔贵宾

关键词:胸部巨大肿瘤;手术策略;围术期管理;质量控制

引用本文:庄伟涛，高枕，曾伟生，徐恩五，唐勇，肖海平，陈刚，贲晓松，乔贵宾. 胸部巨大肿瘤外科治疗的基本原则与质量控制. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9)996-1000. doi: 10.7507/1007-4848.

摘要

胸部巨大肿瘤是当前胸外科的诊疗难题之一，尚缺乏相关的诊疗指南和规范。对多学科参与的个体化手术方案制定及围术期管理进行质量控制，是保证手术安全、提高患者预后的关键。本文结合国内外及本机构的诊治经验，对胸部巨大肿瘤外科治疗的基本原则、手术策略及围术期管理等常见问题进行探讨总结，并提出相关质量控制措施以供借鉴。

正文

胸部巨大肿瘤手术难度大，麻醉风险高，术中、术后并发症多，对诊疗过程的质量控制是保证手术成功的关键。由于其罕见性，目前国内外关于胸部巨大肿瘤手术切除的文献多为个案报道[1-4]，尚未见相关的诊疗规范和共识发表。为此，本文就胸部巨大肿瘤手术切除的适应证及禁忌证、手术方式、围术期处理以及术中、术后并发症的防治等需质量控制的各个重要环节进行介绍，以为临床提供借鉴。

1 胸部巨大肿瘤的定义及诊断标准

胸部巨大肿瘤是一个解剖学定义，目前尚无明确的诊断标准，该概念的引入主要强调肿瘤的巨大和手术切除的困难性。根据肺癌等胸部肿瘤中肿瘤大小分期，我们认为胸部巨大肿瘤瘤体最少应>7 cm，或肿瘤体积占据一侧胸腔 1/2 以上，对胸部重要解剖结构压迫并伴有心肺功能不全或纵隔移位[5-6]。此外，胸顶部和颈胸交界处的肿瘤，由于解剖毗邻结构复杂，对肿瘤大小的诊断标准可有所降低。

2 胸部巨大肿瘤的分类

胸部巨大肿瘤按其生长位置，可分为胸膜腔内巨大肿瘤、纵隔巨大肿瘤及颈胸交界巨大肿瘤三类(图1)。而这些肿瘤的病理类型多样[7](表1)，最常见的有胸腺瘤、孤立性纤维瘤[4]、畸胎瘤[8]、脂肪瘤[9]、神经鞘瘤[10]、滑膜肉瘤[3]、脂肪肉瘤[1]等，其中巨大胸腺瘤可占 1/3 左右，良性肿瘤可占一半以上[7, 11]。肿瘤的病理类型不仅与患者的预后相关，还可作为是否术前行新辅助放化疗的参考，对生殖细胞来源或淋巴来源的肿瘤进行新辅助化疗不仅可以缩小肿瘤体积，达到最终手术完整切除的目的，还可改善预后、延长患者生存。

3 手术适应证和禁忌证

胸内巨大肿瘤体积巨大，往往意味着肿瘤呈两极化生长。一种极端是肿瘤呈惰性生长，生长时间长，恶性程度低;而另一种极端则是肿瘤生长快，恶性程度高。对于前一种情况，手术无疑是主要治疗手段，而对后一种情况，手术不能带来生存获益，但可改善巨大肿瘤压迫所引起的症状，为进一步放化疗创造机会[12]。因此，在排除手术禁忌后，均应积极创造条件，尽早手术。手术禁忌证包括肿瘤存在远处转移，预期生存时间短;患者因基础状况差而无法耐受手术或存在凝血功能障碍等。对于放化疗敏感的淋巴瘤和生殖细胞来源肿瘤，可先行化放疗，手术作为挽救性治疗手段。而对胸腺瘤等对化放疗不敏感的肿瘤在手术后出现局部复发，建议可再次行手术切除。

4 围术期及手术治疗

4.1 术前检查及准备

充分的术前检查以评估患者能否耐受手术、肿瘤的病理类型、解剖形态、血供情况及其与周围重要组织器官的毗邻关系，是制定合理手术方案的关键。胸部增强 CT 应作为术前常规检查，以明确肿瘤的血供情况以及肿瘤与心脏、大血管等重要结构的毗邻关系。CT 显示有大血管等重要结构侵犯的患者还需进行磁共振成像检查[12]，必要时再加做 CT 血管造影(CTA)[5, 13]、三维重建[14]以指导手术的精准切除。由于肿瘤是否存在远处转移和病理类型对手术适应证和预后的判断具有重要意义，因此建议对所有初诊患者进行 PET/CT 检查和穿刺活检，但对于囊性病变或边界清楚可完整切除的肿瘤，可不常规行穿刺活检。

对于拟行手术的患者，如发现肿瘤滋养血管特别丰富，可在术前行介入造影检查的过程中予以滋养血管栓塞，以减少术中大出血的风险，尤其是需要分块切除的肿瘤[15-16]。此外，血管栓塞对减小肿瘤体积也有一定帮助。有研究[15]发现，滋养血管栓塞后肿瘤体积可缩小 20%~32%。

文章来源：《心血管外科杂志(电子版)》 网址: http://www.xxgwkzz.cn/zonghexinwen/2020/0826/430.html